2016년부터 실손보험 표준약관 개정…달라지는 점은?

내년부터 새로 실손의료보험에 가입하면 우울증, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD) 등 일부 정신과 질환도 치료비를 보험청구할 수 있다. 기존 실손의료보험 가입자도 보험사에 신청하면 새 내용의 적용을 받을 수 있다.

금융감독원은 29일 실손의료보험 표준약관을 개정해 내년 1월 1일부터 시행한다고 밝혔다. 정부는 실손의료보험상품의 표준화를 위해 표준약관을 제정하고, 보험사들은 보장내용이 같은 상품을 만들어 판매하고 있다.

우선 내년부터 판매되는 실손의료보험은 퇴원 시 처방받은 약값이 통원의료비가 아닌 입원의료비에 포함돼 최대 5000만 원까지 보장해준다. 또 입원한 지 1년이 넘어도 입원비를 보장받을 수 있다. 현재 실손의료보험은 보장한도에 관계없이 첫 입원 시기로부터 1년까지만 입원비를 보장하고 이후 90일간은 입원비를 주지 않는다. 앞으로는 보험사가 입원 치료비로 지급한 보험금이 보장한도에 도달할 때까지는 기간에 관계없이 보장받을 수 있다.

증상이 비교적 뚜렷해 치료 목적을 확인할 수 있는 일부 정신질환에 대해서도 병원 치료 후 보험금을 받을 수 있다. 우울증, 기억상실, 편집증, 공황장애, 외상후스트레스장애(PTSD), 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등과 같은 질병이 대상이다.

개정된 표준약관은 내년 1월 이후 새로 가입하는 보험계약자가 적용 대상이지만 기존 가입자도 원하면 개정된 내용으로 바꿔서 보험혜택을 받을 수 있다.

다만 개정약관에는 비(非)응급 환자가 상급종합병원을 이용할 때 지불해야 하는 6만 원 가량의 응급의료관리료가 보장대상에서 제외되는 등 지급기준이 일부 까다로워지는 부분도 있다. 따라서 소비자들은 자신에게 어떤 약관이 유리한 지를 꼼꼼히 따져봐야 한다. 새로 바뀐 표준약관 적용을 원하는 기존 가입자는 보험사에 문의해 신청하면 된다.

한편 퇴원할 때 처방 약제비를 입원의료비에 포함한다는 규정은 기존 가입자도 별도의 계약 변경 없이 적용받을 수 있다.

신민기기자 minki@donga.com