의사소견따라 추가 검사땐 Yes, 간병-예방접종-증명서비용 No

‘실손보험 보장유무 가리는 꿀팁’
금감원, 혼동 쉬운 항목 정리-발표

직장인 이모 씨(32)는 눈이 따갑고 자꾸 눈물이 나서 안과병원을 찾았다. 그는 속눈썹이 눈을 찌르는 안검내반(눈꺼풀 속말림) 진단을 받아 쌍꺼풀 수술을 했다. 사업가 박모 씨(50)는 건강검진 결과 갑상샘에서 결절이 발견됐다. 의사의 이상 소견에 따라 추가 조직 검사를 받았다. 이 씨와 박 씨는 가입해둔 실손의료보험에 보험금을 청구할 수 있을까. 답은 “가능하다”이다. 모두 치료 목적으로 인정받는다.

금융감독원은 이와 같은 내용을 담은 ‘금융꿀팁 54편’을 21일 발표했다. 소비자가 혼동하기 쉬운 실손보험 보장 항목을 지난달 표준약관을 기준으로 정리한 것이다.

꿀팁에 따르면 병원에서 지출한 간병비와 예방접종비, 증명서 발급비는 보장 항목에서 제외된다. 병원 치료와는 무관하게 발생한 비용으로 간주돼서다. 또 연고와 잇몸약과 같이 의사 처방이 없는 의약품, 보습제와 자외선 차단제 등 의약외품 구입비도 보장 항목에서 제외된다. 의료기관이 아닌 의료기기상 등에서 구입한 수술 재료와 의료보조기도 보장 대상이 아니다.

건강검진과 관련해 일반 건강검진비 역시 보장 항목에서 제외된다. 다만 의사 소견에 따라 추가로 발생한 비용은 보장받는다. 추가 검진을 하거나, 위 내시경을 하던 중에 용종을 제거하는 사례 등이 해당된다. 성형수술은 치료 목적이면 보장받고, 외모 개선 목적이면 보장받지 못한다. 안검하수(눈꺼풀 처짐)나 안검내반을 치료하기 위해 쌍꺼풀 수술을 받는 경우, 유방암 환자가 유방재건술을 하는 경우 등도 보험금을 청구할 수 있다.

치과 치료와 한방 치료, 항문질환 치료는 원칙적으로 급여의료비만 보장한다. 통상 실손보험은 국민건강보험의 급여 항목 중 본인부담액과, 비급여 항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액을 보장해준다.

강유현 기자 yhkang@donga.com