신생아에 도수치료… 맘모톰시술 30번… 억대 보험금 ‘꿀꺽’

실손보험금 빼먹기 백태

A 씨는 2011년부터 8년간 경기 모 여성병원에서 맘모톰(여성 유방에 생긴 종양 등을 흉터 없이 치료하는 수술) 시술만 30회를 받았다. 한 번 받을 때마다 100만 원에서 최대 700만 원이 들었다. 이렇게 8년간 받은 맘모톰 시술 관련 보험금 청구액만 1억5000만 원이었다. 해당 보험사는 부정수급 사례를 조사했지만, 병원의 과잉진료를 증명하기 어려워 보험금을 고스란히 지급할 수밖에 없었다.

3300만 건 이상 가입돼 국민보험이라 불리는 실손보험의 보험금 부정수급 문제가 커지고 있다. 보험 가입자의 도덕적 해이와 이를 방조하는 일부 병원으로 인해 보험사들이 실손보험 판매를 중단하거나 다른 가입자의 보험료가 인상되는 부작용이 발생하고 있다. 해마다 새로운 의료 기술과 치료 행위가 나오고 있어 실손보험금을 노린 부정수급과 과잉진료 문제는 더 악화되는 실정이다.

○ 중환자실 신생아에 도수치료?

보험업계에선 △맘모톰 시술 △도수치료 △백내장 수술을 과잉진료 및 보험금 부정수급의 대표적 진료 항목으로 꼽고 있다.

한 보험사의 보험금 청구 서류에 따르면 B병원은 태변 흡입으로 인해 중환자실에 입원한 신생아에게 6차례의 도수치료를 시행했다. 도수치료는 약물이나 수술을 하지 않고 손을 이용해 근골격계의 통증을 없애주는 비수술적 치료다. 해당 보험사는 태변을 흡입한 신생아에게 도수치료를 행한 것이 상식적으로 적절하지 않다고 판단했다. 하지만 비급여 항목인 도수치료에 대한 명확한 심사 기준이 없어 보험금을 지급할 수밖에 없었다.

C병원은 암 골절 뼈엉성증(골다공증) 등 도수치료가 불가능한 환자에게 도수치료를 시행했다. 하루에 두 번 이상의 도수치료를 받고 입원 기간 장기 외출을 한 환자도 있었다.

최근에는 백내장 수술도 과잉진료 행위로 많이 활용되고 있다. 서울 강남에 있는 D안과는 전체 수술비 760만 원 중 검사비로만 648만 원을 환자에게 청구했다. 심지어 중간 브로커를 통해 환자 1명당 30만 원의 소개비를 지급하기도 했다. 백내장 수술과 관련한 국내 한 대형 생명보험사의 보험금 지급액은 2014년 7800만 원에서 올해 상반기 71억5800만 원으로 급증했다.

○ “보험료 차등제 적용해야”

과잉진료 및 부정수급으로 인한 실손보험의 손해율은 이미 100%를 넘어선 지 오래다. 2011년 109%였던 실손보험 손해율은 2016년 131.3%까지 치솟았고 올해 상반기에도 여전히 129.1%로 높은 편이다. 가입자에게 100만 원의 보험료를 받으면 129만1000원의 보험금이 지출된다는 뜻이다.

이런 이유로 최근 2년간 DB생명 KB생명 DGB생명 등 생보사 5곳이 실손보험 판매를 중단했고 악사(AXA) AIG ACE 등 일부 손해보험사도 2012년부터 실손보험을 팔지 않고 있다.

한 보험사 관계자는 “팔면 팔수록 손해가 나는 상품을 유지하기는 쉽지 않다”며 “규모가 작은 보험사일수록 판매를 중단할 수밖에 없을 것”이라고 말했다.

전문가들은 실손보험 시장을 유지하기 위해서는 보험료 차등제를 도입해야 한다고 조언한다. 보험료 차등제는 보험금 수령 실적에 따라 보험료를 다르게 매기는 방식이다. 가령 보험금을 많이 타는 가입자는 보험료를 더 내는 식이다.

보험사들도 자기부담금에 따라 보험료를 차등할 수 있는 보험 상품을 연구하고 있다.

김형민 기자 kalssam35@donga.com