발달지연 과잉 증가세…10건 중 3건은 비전문의 진단

올해 추정 청구액 3500억원…지난해보다 133% 늘어

발달지연이 실손의료보험 과잉청구의 새로운 주범으로 주목받고 있다. 민간자격자(민간 놀이치료사)에게 치료를 받을 경우 보험금 지급 심사에서 거절당할 수 있는 만큼 보험가입자들은 치료 시 주의가 요구된다.

28일 보험업계에 따르면 올해 삼성화재·현대해상·DB손보·KB손보·메리츠화재 등 5대 손해보험사에 청구될 것으로 추정되는 발달지연 실손보험금은 3422억원으로 집계됐다. 이는 지난해 한 해 청구액 1465억원과 비교해 133.5% 증가한 규모로, 2019년(331억원)과 비교하면 933% 증가했다.

발달지연 청구 규모는 매년 급증하는 추세로 2020년 461억원에서 2021년 998억원, 지난해 1465억원 등으로 늘어났다.

발달장애는 자폐성장애와 지적장애 같이, 선천적 또는 초기 발달과정의 문제로 인해 사회성, 지능, 언어, 정서조절 발달과정에서 장애가 발생하는 상태를 의미한다.

문제는 전문진료과(소아청소년과·재활의학과·정신건강의학과)가 아닌 내과, 신경과, 외과, 정형외과, 성형외과 등 비전문진료과에서 발달장애 진료가 이뤄지고 있다는 점이다. 전문진료과의 발달지연 치료 점유율은 2019년 84.4%에서 2020년 82.2%, 2021년 73.1%, 지난해 69.9%로 꾸준히 감소하고 있다.

코로나19 이후 발달장애 아동이 늘어나면서 불법으로 병원과 연계한 발달센터에서 민간자격자(민간 놀이치료사)에게 치료를 하는 경우도 다수 생겨났다.

하지만 현행 의료법상 의료인만이 면허 범위 내에서 의료행위가 가능하며 면허범위 내 의료행위 보조가 가능한 의료기사는 발달장애의 경우 언어재활사·작업치료사 등에 한정된다.

이에 보험업계는 현행법상 의료행위를 보조한다는 근거가 없는 민간자격자 치료의 부작용과 피해를 막기 위해 지난 5월부터 이들의 발달지연 치료 보험금 지급 심사를 강화했다.

보험업계 관계자는 “발달장애의 범위가 상당히 넓은 편”이라며 “몽고반점으로 억 단위를 타낸 보험가입자도 있을 정도로 이를 통한 보험금 편취가 심한 상황”이라고 말했다.

[서울=뉴시스]