비급여 이용 많을수록… 실손보험료 비싸진다

내달부터 4세대 가입자 갱신때
수령액 1년 100만원 넘으면 할증
비급여 없었으면 5% 할인 혜택

다음 달부터 4세대 실손의료보험 가입자의 보험료가 최근 1년간 비급여 보험금을 얼마나 받았느냐에 따라 차등화된다. 병원과 환자들 사이에서 만연한 비급여 과잉진료를 방지하기 위한 금융당국의 조치다. 비급여 보험금을 받은 적이 없다면 보험료가 낮아지지만, 100만 원 이상 받은 경우 보험료가 올라가게 된다.

금융위원회와 금융감독원은 7월 1일부터 4세대 실손보험 가입자가 보험을 갱신할 때 비급여(건강보험 적용이 안 되는 진료) 이용량에 따라 보험료를 할인·할증하게 된다고 6일 밝혔다.

2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 지난해 말 기준 가입 건수는 376만 건에 이르고 전체 실손보험에서 차지하는 비중은 10% 안팎이다. 기본 보험료는 1∼3세대보다 저렴한 대신 자기 부담 비율이 높은 편이다. 당국은 당초 4세대 실손보험의 경우 병원 진료를 많이 받을수록 보험료가 할증되도록 설계했는데 지금까지 3년간은 가입자 통계 확보를 위해 보험료 차등화를 유예해 왔다.

이제 유예 기간이 끝남에 따라 내달부터 4세대 실손보험 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 받았던 비급여 보험금에 따라 다섯 등급으로 나뉘게 된다. 지난 1년 동안 비급여 보험금 수령액이 없는 가입자(전체의 약 62.1%)는 보험료를 약 5% 할인받으며, 수령액이 100만 원 미만(약 36.6%)이면 기존 보험료가 그대로 유지된다.

반면 보험금 수령액이 100만 원 이상인 가입자(약 1.3%)는 보험료가 100∼300% 할증된다. △100만 원 이상∼150만 원 미만 100% △150만 원 이상∼300만 원 미만 200% △300만 원 이상 300% 등의 할증률이 각각 적용된다. 해당 등급은 향후 1년 동안 유지되며, 매년 직전 1년간의 비급여 보험금을 기준으로 등급을 다시 산정한다.

다만 △국민건강보험법상 산정특례 대상 질환자 △노인장기요양보험법상 장기요양 등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 등급 산정 과정에서 제외된다. 금융당국 고위 관계자는 “비급여 보험료 차등화가 취약계층에 적용되면 이들의 의료 접근성이 악화될 수 있어 예외 대상을 둔 것”이라고 설명했다.

금융당국이 보험료 차등화에 나선 것은 실손보험의 만성 적자가 심각하기 때문이다. 금감원에 따르면 지난해 실손보험 적자는 1조9738억 원으로 전년(1조5301억 원) 대비 30% 가까이 불어났다. 실손보험 가입자는 2년 연속 3997만 명으로 같은 규모를 유지했으나 영양주사, 도수치료와 같은 비급여 치료가 급증해 보험사가 가입자에게 지급한 보험금이 늘어난 결과다.