1.현재 성적 배우자가 있습니까?
①예
②아니오
2.지난 한 달 동안 성생활을 했습니까?
①예
②아니오
3.지날 한 달 동안 얼마나 자주 성생활에 대한 욕구를 느꼈습니까?
①매일 한 번 이상
②매일 한 번 정도
③한 주에 두세 번 정도
④한 주에 한 번 정도
⑤한 번
⑥전혀 느끼지 않았다
4.지난 한 달 동안 다음 성적 경험을 했을 때 얼마나 자주 성적 자극이 됐습니까?
⑴키스 ( )
⑵성적인 환상이나 꿈 ( )
⑶자위 행위 ( )
⑷애무와 전희 ( )
⑸성교 ( )
①거의 항상 자극됐다
②75% 정도 자극됐다
③50% 정도 자극됐다
④25% 정도 자극됐다
⑤전혀 자극되지 않았다
⑥성적인 경험이 전혀 없었다
5.지난 한 달 동안 성생활을 했을 때 배우자와 성행위에 대해 얼마나 자주 불만 또는 거부감을 느꼈습니까?
①전혀 느끼지 못했다
②25% 정도
③50% 정도
④75% 정도
⑤거의 항상
6.지난 한 달 동안 다음 성적 경험은 얼마나 자주 했습니까?
⑴키스 ( )
⑵성적인 환상이나 꿈 ( )
⑶자위 행위 ( )
⑷애무와 전희 ( )
⑸성교 ( )
①매일 한 번 이상
②매일 한 번 정도
③한 주에 두세 번
④한 주에 한 번 정도
⑤두세 번
⑥한 번
⑦전혀 하지 않았다
7.지난 한 달 동안 성행활을 할 때 보통 누가 먼저 성행위를 시도했습니까?
①배우자가 먼저 시도했다
②배우자와 자신이 동시에 시도했다
③자신이 먼저 시도했다
④배우자와 성적 접촉이 없었다
8.지난 한 달 동안 배우자가 성행위를 요구할 때 당신은 보통 어떻게 반응했습니까?
①항상 만족감을 갖고 받아들였다
②보통 만족감을 갖고 받아들였다
③받아들였지만 항상 만족감을 느끼진 않았다
④내키지는 않았지만 거부하지 않았다
⑤가끔 거부했다
⑥대부분 거부했다
⑦지난 한 달 동안 성적 접촉이 없었다
9.지난 한달 동안 배우자와 성생활에 대해 어느 정도 만족감을 느끼셨습니까?
①거의 항상
②75% 정도
③50% 정도
④25% 정도
⑤어떤 만족감도 느끼지 못했다
⑥지난 한 달 동안 성적 접촉이 없었다
10.지난 한 달 동안 다음 성적 경험을 했을 때 얼마나 자주 오르가슴을 느꼈습니까?
⑴성적인 환상이나 꿈 ( )
⑵자위 행위 ( )
⑶애무와 전희 ( )
⑷성교 ( )
①거의 항상
②75% 정도
③50% 정도
④25%
⑤전혀 느끼지 않았다
⑥성적 경험이 없었다
11.지난 한 달 동안 배우자와 성생활의 빈도는 어느 정도 였습니까?
①원하는 횟수 이상
②원하는 횟수 만큼
③원하는 횟수 이하
④성생활이 없었다
12.지난 한 달 동안 다음 항목중 이전에 비해 어느 정도 변화가 있었는지에 대해 표시하십시오.
⑴성적인 관심 ( )
⑵성적인 자극 ( )
⑶성적인 행위 ( )
⑷성적인 만족 ( )
①매우 높아짐
②높아짐
③변화가 없음
④낮아짐
⑤매우 낮아짐
13.지난 한 달 동안 다음 항목을 얼마나 자주 경험했습니까?
⑴성교 후 출혈 또는 통증 ( )
⑵질액 부족 ( )
⑶성교시 통증 ( )
⑷오르가슴 도달에 어려움 ( )
⑸질 압박감 ( )
⑹요실금
⑺성교 후 두통
⑻질 감염
①전혀 없음
②25% 정도
③50% 정도
④75% 정도
⑤항상 경험
14.지난 한 달 동안 다음 항목이 성생활에 어느 정도 영향을 주었습니까?
⑴자신의 건강 문제 ( )
⑵배우자의 건강 문제 ( )
⑶서로간 갈등 ( )
⑷사생활의 결여 ( )
①전혀 영향을 주지 않음
②25% 정도
③50% 정도
④75% 정도
⑤거의 항상 영향을 줌
15.당신의 외모에 대해 어느 정도 만족하십니까?
①매우 만족
②만족
③보통
④불만족
⑤매우 불만족
16.지난 한 달 동안 성적 욕구나 관심에 대해 배우자와 얼마나 자주 얘기할 수 있었습니까?
①항상 얘기함
②75% 정도 얘기함
③50% 정도 얘기함
④25% 정도 얘기함
⑤얘기하지 못함
17.배우자와 성생활에 대해 어느 정도 만족하십니까?
①매우 만족
②만족
③보통
④불만족
⑤매우 불만족
18.배우자가 당신과의 성생활에 대해 어느 정도 만족하고 있다고 생각합니까?
①매우 만족
②만족
③보통
④불만족
⑤매우 불만족
19.인생에 있어 성생활이 어느 정도 중요하다고 생각합니까?
①매우 중요
②중요
③보통
④중요하지 않다
⑤전혀 중요하지 않다
<이호갑기자>gdt@donga.com
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