6개월 입원한 중증치매 80대 진료비 1559만원→150만원

[의료비 건보적용 대폭 확대]누가 얼마나 혜택 받나

투병 청소년 만난 文대통령 “꿈 꼭 이루렴” 9일 건강보험 보장 강화 정책을 발표한 문재인 대통령이 서울 서초구 서울성모병원을 찾아 급성백혈병을 앓고 있는 이경엽 군(왼쪽)과 연조직육종을 앓고 있는 배권환 군(오른쪽)을 만나 이야기를 나누고 있다. 문 대통령은 “두 사람 모두 꼭 힘내고 건강하라”며 “경엽이는 작곡가, 권환이는 검사의 꿈을 이뤄라”라고 격려했다. 원대연 기자 yeon72@donga.com

9일 발표된 ‘문재인 케어’는 보험 혜택보다 비급여 의료비가 더 빠르게 증가하는 ‘풍선 효과’를 잡기 위한 강력한 처방이다. 건강보험 지출은 2008년 26조6543억 원에서 2015년 45조7602억 원으로 71.7%나 늘었지만, 건보 보장률은 62.6%에서 63.4%로 별 차이가 없다. 병·의원이 수익을 내려고 비급여 의료행위를 무분별하게 도입하면서 가구당 건보료(월 9만4000원)보다 더 많은 돈(월 27만6000원)이 민간보험으로 흘러 들어가는 기형적 구조가 만들어졌다는 게 정부의 진단이다.

정부는 비급여 항목 3800여 개의 안정성을 평가해 2022년까지 급여화 여부를 결정한다. 이를 통해 전 국민 비급여 의료비 부담을 2015년 13조5000억 원에서 2022년 4조8000억 원으로 낮춰 건강보험 보장률을 70% 수준으로 끌어올리고, 1인당 전체 의료비 부담을 연평균 50만4000원에서 41만6000원으로 17.7% 줄이는 게 목표다. 얼마나 혜택을 볼 수 있는지 사례별로 살펴봤다.

○ 중증 치매로 반년 입원한 80대→ 본인부담금 1559만 원→150만 원(내년부터)

치매와 뇌경색 등 합병증에 시달리는 A 씨(83)가 162일간 병원에 입원하면 의료비로 1559만 원을 부담해야 한다. 자기공명영상(MRI) 검사와 2, 3인실 입원비, 간병비 등 1141만 원의 ‘비급여 폭탄’을 맞기 때문이다.

하지만 내년부터 A 씨의 부담은 150만 원 정도로 줄어든다. 올해 10월부터 중증 치매 환자의 건강보험 본인부담률은 10%로 경감되고 내년부터 MRI 검사비에도 건강보험이 적용된다. 특히 일반병실(4인실 이상)이 없어 어쩔 수 없이 2, 3인실을 사용하는 환자도 내년부터 건강보험 혜택을 받는다. 악성 결핵 등 중증 호흡기 질환자나 산모는 1인실을 이용해도 2019년부터 혜택을 받는다. 특진비(선택진료비)도 내년부터 전면 폐지된다.

A 씨가 임플란트 시술을 받으면 현재는 개당 60만 원을 내야 하지만 내년부터는 36만 원만 내면 된다. 65세 이상의 틀니·임플란트 본인부담률을 50%에서 30%로 낮추기 때문이다.

○ 급성 폐렴으로 입원한 8세 어린이→ 127만 원→41만 원(올해 10월부터)

천식과 급성기관지염을 동반한 폐렴으로 열흘간 입원한 B 군(8)에게 청구된 진료비는 127만 원이다. 초음파 검사와 2, 3인실 입원비 등 비급여 비용 77만 원 외에도 건강보험 진료비의 20%인 50만 원을 본인부담금으로 내야 한다. 현재 아동 입원진료비 특례(본인부담률 10%)는 0∼5세 아동에게만 적용된다.

하지만 10월부터 아동 입원진료비 본인부담률이 5%로 줄고 대상은 0∼15세로 대폭 늘어난다. 이 경우 B 군이 내야 할 건강보험 본인부담금은 28만 원으로 22만 원이 감소한다.

○ 목 디스크 수술 받은 저소득층 40대→ 203만 원→104만 원(올해 10월부터)

월 소득 61만 원으로 살고 있는 C 씨(43)는 목 디스크 수술비로 총 203만 원을 부담해야 했다. 디스크 수술 시 MRI 검사가 필수지만 현재는 건보에서 제외돼 있다. 건강보험 본인부담상한제를 적용해도 연 120만 원의 본인부담금을 내야 한다.

하지만 내년부터는 C 씨의 부담이 104만 원으로 줄어든다. MRI 검사 시 건강보험은 △치매·디스크(2018년) △혈관성질환·간·췌장(2019년) △근육·염증성질환(2020년) 순으로 단계적으로 적용된다. 초음파 검사도 폐·심장·부인과(2018년), 두경부·갑상샘(2019년), 근골격계·혈관(2020년) 등에 건강보험 혜택이 주어진다.

○ 고가 항암제 처방받은 50대→ 4590만 원→1377만 원(내년부터)

대장암 수술을 받은 D 씨(55)에게는 화학요법 및 표적치료제가 듣지 않았다. 건강보험에서 제외된 고가의 3차 항암제 쓰는 방법만 남았을 뿐이다. 그가 지불하는 약값은 연간 4590만 원 수준. 이처럼 필요성은 인정되지만 건보 재정을 감안해 비급여로 남겨뒀던 의약품은 내년부터 개별 심사를 거쳐 ‘선별급여’로 분류해 본인부담률을 30%로 낮춰준다. D 씨의 약값 부담이 1377만 원으로 뚝 떨어진다.

조건희 becom@donga.com·김호경 기자