포괄수가제 궁금증 문답풀이

내년 1월부터 시행될 예정인 질병군(DRG)별 포괄수가제의 궁금한 점을 문답으로 풀어본다.

△문= 포괄수가제 란 뭔가.

답= 한마디로 환자가 병원에서 어떤 치료를 받든지 입원일수와 질병의 정도(중증도)에 따라 미리 정해진 보험급여비(본인부담금 포함)를 병원에 지급하는 제도다. 현행 행위별 수가제 는 개별 진료행위 수가를 모두 합해 총진료비를 산출하는데 반해 포괄수가제는 진료비 총액이 미리 책정돼 있다는 점이 다르다.

△문= 예를 들어 설명해달라.

답= 시범사업 기간에 적용된 포괄수가를 예로 들어보자. 정상분만 환자(중증도 0 기준)의 경우 보험재정에서 부담하는 포괄수가는 입원일수 2-7일 범위 안에서 35만8800원으로 동일하다. 하지만 환자 본인부담금은 입원 2일의 7만1070원(본인부담률 16.53%)부터 입원 7일의 13만6640원(본인부담률 27.58%)까지 차등 적용된다. 또 입원기간이 상대적으로 긴 맹장수술 환자(중증도 1 기준)의 경우 보험재정 부담금은 81만2000원으로 같으나 환자 부담금은 입원 3일의 14만3150원(본인부담률14.99%)부터 입원 15일의 30만9770원(본인부담률 27.61%)까지 다르다.

△문= 그런 수가를 어떻게 산정하는가.

답= 보건복지부가 9월부터 시범사업 참여기관 70곳과 행위별 수가 청구기관 57곳의 진료비 수준을 서로 비교 분석한 뒤 식대, 상급 병실료 등과 약제, 치료재 등을 종합적으로 고려해 포괄수가 산정작업을 벌이고 있다.

△문= 포괄수가제를 모든 질병에 적용하는가.

답= 기본 적용대상은 정상분만, 제왕절개, 맹장수술, 백내장수술 등 빈도가 높은 8개 질병군인데 중증도에 따라 다시 63개 질병군으로 세분된다. 백내장 수술을 예로 들면 수술 대상이 한쪽 눈이냐, 양쪽 눈이냐 그리고 수정체를 어떻게 절개하느냐에 따라 4가지로 나눠지고 각각의 유형이 다시 중증도 0,1,2로 분류돼 모두 12가지 DRG가 생긴다.

△문= 그렇게 해서 어떤 효과가 있는가.

답= 복지부가 시범사업 내용을 분석한 결과에 따르면 행위별 수가제와 비교할 때 입원일수는 5.7% 짧아지고 항생제 사용량은 29% 감소하며 의료서비스 제공량은 14% 줄어드는 것으로 나타났다. 환자 본인부담금도 진료비 부담방식의 변경과 급여범위 확대에 따라 평균 25%경감되는 것으로 분석됐다. 반면 전체 진료비는 행위별 수가제보다 23.8%, 보험재정부담은 26% 가량 증가하는 것으로 나타나 일단 시행 직후에는 보험재정에 상당한 압박요인으로 작용할 것 같다. 그러나 병원의 불필요한 진료를 상당 부분 차단할 수 있다는 점 등을 감안하면 장기적으로는 보험재정 절감에도 긍정적 효과를 가져올 것으로 복지부는 보고 있다.

△문= 의료서비스의 질이 떨어질 것으로 걱정되는데.

답= 일단 시범사업에서는 안심할 정도인 것으로 나타났다. 그 지표가 되는 수술후 합병증 발생률, 재수술률, 사망률, 필요검사 미시행률 등에 있어서 차이가 없거나 있더라도 유의할 정도가 아니었다는 것이 복지부 설명이다.

<문 철기자>fullmoon@donga.com