“교통사고, 함부로 特診 마세요”…과다한 선택진료 병원부담

교통사고 피해자가 전문의의 판단에 따라 선택진료를 받았더라도 통상적인 진료 범위를 벗어났다면 자동차보험회사가 진료비를 지급하지 않아도 된다는 판결이 나왔다.

이에 따라 교통사고 피해자가 선택진료를 받은 경우 진료가 과다하다고 판단해 보험사가 진료비 지급을 거부하면 병원측이 환자에게 비용을 전가할 가능성이 커졌다.

또 그동안 선택진료를 이용해 낮은 진료수가로 인한 적자를 벌충해온 병원은 경영상 타격을 받을 것으로 보여 논란이 예상된다.

선택진료는 의료법 제37조 2항의 규정에 따라 환자가 특별한 경우 전문의의 판단에 따라 건강보험 기준 이상의 진료를 받는 것으로 특진을 의미한다.

서울중앙지법 민사1부(문흥수·文興洙 부장판사)는 최근 D보험사가 A병원재단과 교통사고 피해자 이모양(5)의 부모를 상대로 낸 선택진료비 반환 청구소송 항소심에서 상식적으로 과도하다고 판단되는 진료에 대한 진료비는 병원에 지급할 필요가 없다며 원고 승소 판결했다.

재판부는 판결문에서 “A병원은 부모를 통해 2002년 7월 교통사고로 다리뼈가 부러진 이양에게 선택진료를 받게 했지만 수술비를 제외한 입원료, 검사료, 진단방사선료 등 41만5980원은 과다한 진료에 해당되므로 보험사에 돌려줘야 한다”고 밝혔다.

교통사고 피해자는 자신이 진료비를 내지 않는다고 생각하기 때문에 의사가 권유하면 특진을 받는 것이 지금까지의 관행이었다.

서울 S병원 관계자는 “특진은 그동안 낮은 교통사고 진료수가에 대한 보전 차원에서 묵인돼 오던 관례로 수익 보전대책 없이 이를 제한하면 병원에 막대한 타격이 미친다”며 “이 때문에 자금 사정이 좋지 않은 병원은 줄줄이 도산할 것”이라고 반발했다.

문제는 보험사가 특진비 반환을 요청할 경우 병원이 환자에게 그만큼 돈을 더 내라고 요구할 가능성이 크다는 것.

지금까지는 교통사고 피해자가 ‘특진비를 부담할 수 있다’는 서약서를 쓰고 특진을 받으면 대개 병원이 보험사에 이 비용을 청구해 받아 실제로 환자가 부담하는 일은 별로 없었다.

건강보험심사평가원 관계자는 “자동차보험은 건강보험에 비해 불명확한 진료를 인정해주는 경향이 있다”며 “이 기회에 현재 종류별로 나눠진 보험금 심사평가기능을 통합해 시비의 소지를 없애는 것이 좋다”고 주장했다.

그러나 법무법인 해울의 이인재(李仁才) 변호사는 “오히려 보험체계별로 다른 평가기관이 있어야 평가의 적정성에 대한 견제가 가능해 소비자에게 유리하다”면서 “다만 병원이 교통사고 피해자에게 금전적 피해를 전가하는 것을 막을 현실적 방안 마련이 필요하다”고 말했다.

이성주기자 stein33@donga.com