30일 국가인권위 결정문에 따르면 정 훈련병은 2월 18일 훈련소 지구병원을 찾아 군의관에게 상급병원 진료를 요청했다 거절당했다. 당시 정 훈련병은 이미 보름 전부터 8차례에 걸쳐 연대 의무대와 훈련소 지구병원에서 중이염을 진단받은 상태였다. 하지만 군의관은 ‘현재 증상으로는 민간병원 진료가 필요 없다’며 나가보라고 했고 정 훈련병이 다시 애원하자 기간병을 불러 쫓아냈다. 인권위는 “수차례 고통을 호소했음에도 피해자가 원하는 치료를 적시에 받을 권리를 보장받지 못했고 그 결과 훈련소 생활 적응에 어려움을 겪었다”고 지적했다. 실제 정 훈련병의 동료들은 평소 활발하고 외향적이던 정 훈련병이 ‘귀가 먹먹하다’고 말한 이후 군 생활을 힘겨워했다고 진술했다.
이후 정 훈련병은 꾀병 환자로 낙인찍혔으며 목숨을 끊기 전날에는 소대장으로부터 폭언까지 들었다. 2월 26일 정 훈련병은 지구병원 이비인후과 외진을 받기로 예약했지만 당일 휴진으로 진료일이 미뤄졌다. 하지만 이를 통보받지 못한 정 훈련병은 ‘병원 외진이 잡혀 있으니 보내 달라’고 요구했고 전후 사정을 모른 소대장은 정 훈련병이 병원에 가려고 거짓말을 한다고 오해했다. 소대장은 정 훈련병에게 “왜 자꾸 시키는 대로 안하고 떼를 쓰느냐”며 “앞으로 귀 아픈 것으로 외진 갈 생각하지 마”라며 욕설과 폭언을 내뱉었고 결국 다음 날 오전 11시 40분 정 훈련병은 훈련소 생활관 2층 화장실에서 목을 맨 채 발견됐다.
인권위는 “구타와 폭언을 금지하는 육군훈련소의 ‘2011년 안전활동 추진계획’과 달리 정 훈련병에게 비인간적 대우가 이어졌다”며 육군훈련소장에게 해당 소대장에 대해 폭언 및 지휘감독 부실 등에 대한 책임을 추궁하고 향후 훈련소 내 환자 발생 시 적절한 진료가 가능하도록 지침 및 직원 교육을 정비할 것을 권고했다.
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