이대목동병원 신생아 집단사망을 불러온 ‘오염된 주사제’는 취급 과정에서 세균에 감염된 것으로 분석됐다. 주사제 자체에는 아무 문제가 없었다. 결국 의료진의 부주의로 주사제가 오염됐다는 것이다.
서울지방경찰청 광역수사대는 “신생아에게 투여된 지질영양제가 주사제 준비 단계에서 시트로박터 프룬디균에 오염됐을 개연성이 있는 것으로 여겨진다”는 질병관리본부의 역학조사 결과를 4일 공개했다.
경찰에 따르면 숨진 신생아가 맞은 지질영양제 ‘스모프리피드’는 각종 영양 성분을 제공하는 주사제다. 병원 측은 이 주사제를 지난해 12월 15일 신생아 5명에게 투약했다. 이 중 4명이 숨졌다. 주사제 자체 또는 취급 과정에서 오염 가능성이 제기됐다. 그러나 질병관리본부 검사 결과 문제가 된 지질영양제에서는 어떤 균도 나오지 않았다. 경찰의 의뢰로 식품의약품안전처에서 별도 검사한 주사기 등 이른바 ‘수액세트’ 검사 결과도 모두 음성(검출 균 없음)으로 나왔다. 결국 간호사 등이 주사제를 개봉해 수액세트에 연결하는 준비 과정에서 오염됐다는 것이다.
이번 역학조사 결과에 따라 경찰은 사망 원인을 의료진의 부주의로 보고 있다. 경찰 관계자는 “1인 1병 투약, 개봉 즉시 투약 등 기본수칙을 지키지 않아 균이 대량 번식한 것으로 보인다”고 말했다. 1인 1병 투약은 주사제 1병을 개봉해 환자 1명에게만 사용하는 것이다.
경찰은 이미 입건된 의료진 5명 외에 신생아중환자실 소속 교수 2명을 추가 입건하기로 했다. 이들은 부서 내 간호사를 대상으로 수시로 진행해야 하는 감염 예방 관리 교육을 한 번도 하지 않는 등 지도 및 감독 의무를 이행하지 않은 혐의(업무상 과실치사)를 받고 있다.
댓글 3
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2018-03-05 07:09:40
간호사들이 가장 기본적 이어야 될 것도 안지켰는것이 참 부끄러운 일이다. 일어나지 말아야 할 일이 한국의 동네 병원도 아니고 서울의 큰 병원에서 일어났다는것이 참 안타깝네. 병원이 얼매나 더러웠으면 몇시간안에 그런균들이 애들을 죽일만큼 자라나? 건강한 아들도 병나겠네.
2018-03-05 05:52:47
의사 잘못은 없고 간호사와 보조들만 책임있지? 개니정부와 똑 같네.
2018-03-05 08:33:32
의사 간호사들이 기강 잡고 잡히는데 온 정신을 쓰고 정작 지켜야할 기본엔 정신줄을 놓는구나.