“대장암 진단 받았는데 혹이라고?”…암보험금 분쟁 88% ‘과소 지급’

© News1

암보험 분쟁 10건 중 9건 가까이가 보험금 지급분쟁 때문인 것으로 나타났다. 암진단을 받았는데도 보험사가 ‘암에 해당하지 않는다’며 보험금을 제대로 지급하지 않았다.

한국소비자원은 2018년부터 지난해까지 접수된 암보험 관련 피해구제 신청 451건을 분석한 결과, 보험금 지급을 거절하거나 덜 지급하는 등 ‘암보험금 지급’ 관련 피해구제 신청이 88.2%(398건)를 차지했다고 6일 밝혔다.

이중 ‘진단비’ 관련 피해구제 신청이 64.3%(256건)로 가장 많았고 이어 ‘입원비’ 21.1%(84건), ‘수술비’ 8.3%(33건) 등 순이었다.

암 종류별로는 ‘대장암’이 전체 27.3%(123건)로 가장 많았고 ‘갑상선암’이 19.5%(88건)로 뒤를 이었다. 이어 ‘유방암’ 13.3%(60건), ‘방광암’ 5.1%(23건) 등이 순으로 이어졌다.

‘대장암’ 피해구제 신청 건 중에서는 대장 부위 등 신경내분비세포에 종양이 발생하는 ‘신경내분비종양’ 관련이 71.5%(88건)로 가장 많았다. ‘갑상선암’ 피해구제 신청 건 중에서는 갑상선 암세포가 림프절 등 다른 기관으로 퍼지는 ‘갑상선 전이암’ 관련이 86.4%(76건)로 대부분을 차지했다.

소비자원에 따르면 많은 보험사가 자체 의료자문을 실시해 신경내분비종양에 대한 암보험금을 일반암 보험금의 10~30% 수준으로 적게 지급했다. 신경내분비종양을 물혹과 악성종양의 중간 경계에 있는 경계성종양으로 봐야 한다는 것이다.

갑상선암의 경우 ‘전이암(이차성)의 경우 갑상선암(일차성) 기준으로 분류한다’는 약관상의 보험급 지금 제한사항을 들어, 일반암 보험금이 아닌 소액암 보험금만을 지급했다. 갑상선암은 일반암 보험금의 10~30% 수준만을 보장하는 소액암으로 분류되지만, 반면 갑상선 전이암은 소액암이 아닌 일반암으로 분류돼 있다.

그러나 대법원에서는 보험계약을 체결할 때 소비자에게 약관 내용 중 보험금 면책사항과 관련된 내용을 설명하지 않았다면, 해당 약관 내용을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없다고 판결했다.

신경내분비종양의 관련 암보험금 분쟁과 관련해서도 대법원은 일반암 보험금을 지급하라고 판결했다. 소비자분쟁조정위원회와 금융분쟁조정위원회도 신경내분비종양을 암으로 인정해 보험사가 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정한 바 있다.

한편 피해구제 신청 금액이 확인되는 409건 가운데 피해구제 금액이 1000만원 이상인 경우가 73.6%였다. 취하·중지로 종료된 건을 제외한 416건 중 당사자 간 합의가 이뤄진 경우는 27.4%에 불과했다.

소비자원은 피해를 예방하기 위해 Δ보험금 청구에 대비해 진단서상의 질병코드가 정확한지 담당의사에게 꼭 확인할 것 Δ보험 가입시 보험금 지급 제한사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것 Δ보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로 청구권이 소멸하기 전에 보험금을 청구할 것 등을 소비자들에게 당부했다.

(서울=뉴스1)