환자 목숨 달린 고가약, 건보 적용 검토기간 210→150일 줄인다

강원 원주시 건강보험공단본부 모습./뉴스1 © News1

환자 생존을 위협하는 중증질환의 초고가 치료제에 대해건강보험 적용 여부(급여화)를 검토하는 기간이 60일로 단축된다. 천문학적인 약값을 부담하지 못해 숨지는 환자가 줄어들 것으로 기대되고 있다.

건강보험정책심의위원회(건정심)는 20일 열린 제16차 회의에서 보건복지부로부터 이 같은 내용을 담은 ‘고가 중증질환 치료제에 대한 환자 접근성 제고 및 급여 관리 강화 방안’ 등을 보고받고 논의했다.

건정심은 복지부 차관을 위원장으로 총 25명으로 구성된다. 가입자와 보건의료 단체, 복지부와 기획재정부를 포함한 공익 파트에서 각 8명씩 위원으로 활동하고 있다. 또 매년 건강보험료와 의료기관 수가(의료 서비스 대가) 인상률 등을 결정한다. 건보에 적용하는 진료행위도 최종 결정해 환자뿐 아니라 전 국민에게 직·간접적으로 영향을 미치고 있다.

세부 방안을 보면 생존을 위협하는 질환에 대해 건강보험심사평가원(심평원) 약제급여평가와 국민건강보험공단(건보공단) 약가협상을 병행해 급여 검토 기간을 60일 단축할 예정이다.

심평원 약제급여평가는 기존 150일에서 120일로 30일 줄이고, 건보공단 약가협상은 60일에서 30일로 30일 단축한다. 심평원과 건보공단을 거쳐 210일이 걸리던 것을 150일로 줄이는 것이다.

정부는 고가 의약품을 높은 가격과 효과의 불확실성으로 인해 가격 관리와 장기 효과 확인이 필요한 약제로 정의했다. 정부 관리 대상은 1회 치료로 장기 효과를 기대하는 약제(소위 원샷치료제), 1인당 연간 재정 소요가 3억원 이상인 약제, 연간 건강보험 청구액이 300억원 이상 약제(단일성분 또는 동일효능군)이다.

정부와 건정심은 또 ‘환자 단위 성과기반형’ 위험분담제 대상을 확대할 계획이다. 이 제도는 환자 치료 성과를 5년간 추적·관찰해 치료에 실패할 경우 일정 비율에 해당하는 금액을 제약사가 건보공단으로 환급하는 제도다.

복지부 관계자는 “고가 의약품 투약 중단 기준을 개선하겠다”며 “향후 관계 기관과 협의해 세부 추진방안을 마련하겠다”고 말했다.

(서울=뉴스1)