‘단순 두통에 MRI’ 앞으로 건보 안된다…제네릭 ‘약가 인하’ 확대

A씨는 두통 증상만 있고 뇌질환 관련 수술·치료 등을 실시한 기록은 없었으나 뇌(조영제), 뇌혈관, 특수검사 3종류의 자기공명영상(MRI)을 동시에 촬영했다. B씨는 복부 불편감, 갑상선 결절 등을 이유로 하루 동안 상복부, 방광, 갑상선 등 5개 부위에 초음파 촬영을 동시에 진행했다.

MRI(=특정 기사내용과 무관한 자료 사진)/ 뉴스1 DB

정부가 문재인정부의 건강보험 보장성 강화 정책의 부작용으로 발생한 의료남용을 차단하기 위해 MRI·초음파 등 일부 항목의 급여기준을 명확하게 개선하기로 했다. 추가 급여화 대상인 근골격계 MRI·초음파는 ‘제한적 급여화’를 추진한다.

8일 보건복지부가 공청회를 통해 공개한 ‘건강보험 지속가능성 제고 방안’에 따르면 뇌?뇌혈관 MRI 등 앞서 일률적으로 급여화된 일부 항목을 중심으로 의학적 필요가 불명확한 과잉 의료이용이 나타나고 있다는 판단에 따라, 재정목표 대비 지출이 초과한 항목과 이상사례 발견 항목 등에서 급여기준을 조정하기로 했다.

구체적으로 두통·어지럼에 따른 뇌·뇌혈관 MRI의 경우 신경학적 검사 시 급여가 인정되던 것을 신경학적 검사상 이상소견이 있는 경우에만 한정하고, 촬영횟수도 3건에서 2건으로 제한하는 방안이 검토된다.

수술 위험도를 평가하기 위한 수술 전 상복부 초음파에 대해서도 의학적으로 필요한 경우에만 급여를 적용하고, 동일한 날짜에 촬영할 수 있는 초음파의 횟수를 제한하는 방안도 검토된다. 근골격계 수술을 하면서 이와 무관해보이는 상복부 초음파를 시행한 사례는 최근 3년간 1만9000여건에 달했다.

또한 MRI 등 이용량이 급증한 항목에 대해 진료비 심사를 강화하고, 영상 촬영 청구량이 많은 의료기관을 중심으로 현장점검도 추진하다.

이와 함께 당초 급여화 예정이던 근골격계 초음파·MRI는 의학적 타당성 등을 검토해 필수 항목을 중심으로 제한적 급여화를 추진한다. 구체적인 방식은 전문가 검토, 위원회 구성 등을 통해 결정할 계획이다.

건강보험 지속가능성 제고 방안 추진과제 ⓒ News1

임인택 복지부 보건의료정책실장은 전날 사전브리핑에서 “‘제한적 급여화’는 의료적 필요도가 충분하게 입증되지 않으면 급여화를 않겠다는 취지”라며 “‘문재인 케어’를 뒤집는다기보다, 일률적인 보장성 강화 대책을 추진하면서 남용됐던 부분을 적절하게, 의료적 필요도에 따라 사용할 수 있도록 점검하겠다”고 말했다.

이와 함께 정부는 건강보험에서 의약품에 지급하는 약품비에 대해서도, 등재 약제에 대한 재평가를 강화하고 고가약에 위험분담제를 도입하는 등 관리를 강화해 재정 부담을 줄일 방침이다.

고혈압·고지혈증·당뇨 같은 만성질환 약을 중심으로 약품비는 지난 5년간 매년 1조원씩 지속 증가하고 있다.

이에 현재 2020년 7월 이후 신규 등재된 제네릭 약제부터 기준요건 충족 여부에 따라 약가를 최대 22.5%까지 차등 산정하고 있는 제도를 확대해, 2020년 7월 전 등재된 제네릭 약에 대해서도 요건을 따져 약가를 차등 적용한다. 해당 제네릭은 약 2만개 품목에 달한다.

외국에서 거의 급여가 이뤄지지 않는 약제에 대한 재평가와 함께 특허만료 만성질환 약을 외국 약가와 비교하는 재평가도 추진된다. 보험 적용이 늘어나고 있는 고가약에 대해서도 △효과 부족시 업체가 공단에 약가 일부 환급 △총 사용한도 초과시 일정비율 업체가 공단에 환급 등의 위험분담제를 도입하는 방안이 검토된다.

이밖에 요양병원의 경우, 입원 필요성이 낮은 환자의 무분별한 장기입원을 막기 위해 의료적 필요도를 고려해 현행 5단계인 환자분류체계를 개선, 상향 분류 문제가 발생하는 중도·경도 단계에 대해 의료적 평가기준을 강화한다.

요양병원 입원 후 120일인 ‘지역사회 복귀지원 대상자’ 기준을 90일로 완화해 요양병원 가산수가를 종합점수 기반으로 지급 제한해 성과-보상 연계 강화도 추진할 예정이다.

(서울=뉴스1)