건보재정 갉아먹는 거짓·부당 청구…“빅데이터 활용 예방”

뉴스1

오지도 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸미거나 비급여 진료를 한 뒤 진찰료를 또 타내려는 등 건강보험 요양 급여비용을 거짓·부당 청구한 보건의료기관이 대거 적발됐다.

지난해에만 총 526곳이 196억원을 받아 챙겼다. 해마다 끊이지 않는 현안이라 건강보험 재정 누수를 막는 측면에서도 적발에 더 신경을 쓸 필요가 있다는 지적이 나온다.

이에 대해 정부도 “급여 거짓·부당 청구 요양기관 적발·단속에 고삐를 죄겠다”는 입장이다. 빅데이터를 활용해 가능성 높은 기관을 찾아내는 역량을 강화할 예정이다.

◇3년간 2억 챙긴 한의원…진찰료 이중 청구한 여성의원 등 적발

보건복지부는 앞으로 6개월간 건강보험 요양급여 거짓청구 요양기관 20곳의 명칭·주소·종별, 대표자 성명 등, 위반행위, 행정처분내용 등을 홈페이지에 공개한다.

이번에 공표된 기관은 거짓 청구금액이 1500만원 이상이거나 해당기관 요양급여 비용 총액의 20% 이상인 곳이다.

일례로 광주광역시의 A 한의원은 오지도 않은 환자를 진료한 것처럼 서류를 꾸며 3년간 2억원이 넘는 요양 급여비용을 챙겼다.

경기도 용인 소재 B 여성의원은 비급여 대상인 피부관리 시술을 하고 비용을 환자에게 모두 받고도 진찰료를 이중으로 청구해 30개월간 8534만원을 받아 갔다.

복지부는 두 기관에 각각 업무정지 154일, 162일을 부과하고 형법상 사기죄로 고발하기로 했다.

복지부는 거짓·부당 청구 개연성이 높은 기관 위주로 지난해 606곳에 대한 현지 조사를 벌인 결과 이 중 526곳(86.8%)에서 196억원의 부당 청구 내역을 확인했다.

거짓·부당 청구한 요양기관에 대해 부당이득을 회수하고 최고 1년 이내 업무를 정지하거나 과징금을 부과하는 등 행정처분을 한다.

필요하면 의료법 및 약사법상 면허 자격을 정지하고 사기죄로 형사고발을 하거나 명단을 공표하는 등 제재를 해왔다.

정재욱 복지부 보험평가과장은 “의심 기관에 대한 현지 조사를 지속 실시하면서 거짓 청구기관에 대해 행정처분과 별도로 명단 공표제를 엄중히 시행하겠다”고 말했다.

◇“올해는 코로나19 대응 관련 부당·착오 청구 여부도 조사 할 방침”

다만 이런 사례들을 사후에 적발하고, 행정처분과 형사고발을 하는 것보다 사전에 가능성, 개연성을 확인한 뒤 자율 시정을 유도하는 게 합리적이라는 이야기가 나온다.

기관이 온갖 수법으로 거짓·부당청구를 한다면 사후 적발에도 한계가 있다. 건보재정을 갉아먹는 주범을 정부가 자체적으로 발굴·조사하는 역량을 키워야 한다는 취지다.

이를 위해 건강보험공단은 최근 7년간 거짓·부당 청구로 적발된 기관과 그 대표자, 부당 청구 유형·횟수 등의 현황을 기관 단위로 구축 중이다.

거짓·부당 청구 기관과 대표자에 대한 추적관리 시스템을 마련해 앞으로 조사할 때 활용하기 위해서다.

11일 오전 서울의 한 병원 의료진이 독감 예방접종을 준비하고 있다. 2022.10.11/뉴스1

아울러 건보공단의 빅데이터를 활용해 자체적으로 찾아내 조사하는 역량을 키우는 한편, 부당 또는 착오 청구할 개연성 높은 유형을 선정해 꾸준히 점검하기로 했다.

올해 공단은 그간 코로나19를 대응하는 데 있어 기관이 진단 검사비를 중복 청구했는지, 예방접종 시행비와 유전자증폭(PCR) 검사비 산정 위반 여부도 조사할 방침이다.

만약 착오·부당 청구가 확인되면 해당 급여비를 환수할 계획이다.

한편, 공단은 급여 거짓 부당 청구 사례를 신고한 제보자들에게 지난 2005년부터 포상금도 지급하며 단속해왔다.

제보자 신고가 비용 환수에 결정적인 역할을 했다면 기관 관련자에게는 최고 20억원, 일반 신고인에게는 최고 500만원의 포상금을 건넨다.

복지부와 건보공단은 “앞으로 지능화·다양화되고 있는 부당 청구 요양기관의 적발을 강화하고 빅데이터를 활용해 사전 예방하는 데 중점을 둬 점검하겠다”고 밝혔다.

(청주=뉴스1)