‘주치의 역할’ 美 동네의원, 식단까지 챙긴다

[환자 ‘표류’ 해법, 해외에서 찾다] 〈5·끝〉 ‘필수의료 풀뿌리’ 탄탄한 美
美 동네병원에 영양사-복지사 근무
생활습관 관리… 재무-법률상담도
환자 건강 지키려 전방위 서비스… ‘3분만에 진료 끝’ 韓 의원과 대조

미국 매사추세츠주 보스턴시의 1차 의료기관 ‘닷하우스’에서 한 주민이 진료를 받고 있다. 닷하우스 제공

‘재무 상담사, 사회복지사, 영양사, 간호사, 의사….’

미국 매사추세츠주 보스턴에 위치한 ‘닷하우스’ 직원 300명의 면면이다. 3일(현지 시간) 취재팀이 닷하우스에 들어서니 잘 관리된 수영장, 농구 코트까지 갖춘 실내체육관이 눈에 띄었다. 재무 상담과 법률 상담을 받을 수 있는 사무실이 마련돼 있고, 식료품을 지원받을 수 있는 ‘푸드뱅크’ 안내문도 붙어 있었다.

지역 주민들을 위한 커뮤니티 센터일까. 아니다. 닷하우스는 이민자들이 주로 사는 도체스터 지역 주민들을 대상으로 운영되는 1차 의료기관, 즉 동네 의원이다. 기본적으로는 경증, 만성 질환자 치료가 목적이지만 단순히 환자 진료와 처방에서 그치지 않는다. 주거가 마땅치 않은 사람에겐 머물 곳을 알아봐 주고, 법적인 어려움을 겪는 사람에겐 무료 법률 상담도 지원한다. 환자가 겪는 사회적 어려움이 건강 상태 악화로 이어질 수 있다고 보기 때문이다. 1차 의료기관이 ‘주치의’가 되어 환자의 건강을 지키는 곳으로 정의되기 때문에 가능한 일이다. 도체스터 지역 주민 2만4000명이 의료-재활-복지 등 통합서비스를 제공하는 이 의원에 다닌다.

의사 한 명에 간호 인력 서너 명이 근무하기 마련인 한국의 동네 의원과는 사뭇 다른 운영 방식이다. 동네 의원이 담당하는 1차 의료는 필수의료 체계를 뒷받침하는 기반이다. 닷하우스처럼 경증, 만성질환자 진료를 의원에서 책임져 줘야 큰 병원이 중증, 응급 환자 치료에 전념할 수 있다. 이런 작은 병원과 큰 병원 간의 ‘분업’을 의료전달체계라고 하는데 한국에선 의료전달체계가 완전히 붕괴된 상태다.

6만8000여 개나 되는 동네 의원이 있지만 소아청소년과(소청과) 등에선 ‘오픈런’이 벌어진다. 줄을 서서 의사를 만나도 ‘3분 진료’ 끝에 처방전만 받아 나오는 경우가 대부분이다. 소청과, 산부인과 등 꼭 필요한 의원은 줄고 미용 시술에 전념하는 의원이 는다. 심지어 마약성 진통제나 다이어트 약을 무분별하게 처방해 돈을 버는 곳까지 나오고 있다.

동네 의원이 제 역할을 하지 못하면서 큰 병원에 경증 환자가 몰리고, 정작 생명이 위태로운 환자가 표류하는 상황이 반복되고 있다. 정부는 19일 필수의료 혁신 전략 발표에서 1차 의료기관의 예방·관리, 교육·상담, 퇴원 후 관리 등 기능을 강화하겠다고 밝혔지만, 구체적인 실행 계획은 내놓지 못했다.

美 동네의원, 경증-만성질환 책임져… 응급실 방문 35% 줄였다

美 동네의원, 대형병원과 분업 확실
맞춤형 서비스로 입원율 11% 감소
환자 상급병원 수술 일정도 잡아줘
韓 의원은 “큰 병원 가보라” 말만

미국 보스턴 닷하우스에서 일하는 한국인 의사 김유나 씨(41)에게 흑인 여성 A 씨(45)는 각별한 환자다. 김 씨가 이 환자를 처음 만난 건 5년 전. 병원을 찾은 표면적인 이유는 만성 허리 통증이었지만 A 씨는 우울증과 불안장애, 뇌전증(간질)까지 앓고 있는 어려운 ‘복합’ 질환자였다. 여러 약을 처방했지만 A 씨의 증세는 점점 더 나빠지기만 했다.

초보 주치의로서 고민이 깊어지던 차에 김 씨는 A 씨의 불안한 주거 환경을 떠올렸다. 당시 A 씨의 집 유리창이 깨진 채로 방치돼 있었는데, 이것이 그의 불안장애와 뇌전증을 악화시킬 수 있다는 데 생각이 미쳤다. 김 씨는 사회복지사와 협력해 A 씨가 살던 임대주택 창문을 수리해 줬고, 그 이후 환자의 상태가 조금씩 호전되기 시작했다. 김 씨는 “한국에서였다면 이렇게 환자 한 명을 오래 보고 고민하지 못했을 것”이라고 했다.

만약 A 씨가 한국에 살았더라면 어땠을까. 환자의 속사정을 알기 어려운 동네 의원에선 그에게 “큰 병원에 가 보라”는 말밖엔 해주지 못했을 것이고, 환자는 병명을 찾아 여러 종합병원을 전전하게 됐을 공산이 크다.

● 응급실 방문 35%, 입원율 11% 감소 효과

환자가 중증으로 악화하는 것을 막을 뿐 아니라 이를 조기에 포착해 대형병원으로 보내는 것도 1차 의료기관, 즉 의원의 중요한 역할이다. 취재팀이 2일 방문한 필리스 젠 센터는 대형병원인 브리검 여성병원이 운영하는 의원이다. 이곳의 의료진은 환자가 유방암이 의심돼 큰 병원에서 진료받을 필요가 있다고 판단하면 그 자리에서 브리검 여성병원에 진료 및 수술 일정까지 잡아 준다. 환자가 유방암 수술을 받은 이후에는 다시 필리스 젠 센터로 돌아와 경과를 추적한다. 닷하우스 또한 보스턴대병원과의 환자 의뢰 및 회송 체계를 갖추고 있다.

‘닷하우스’가 운영하는 수영장. 환자 재활 훈련 등의 용도로 쓰인다.

지역 주민들의 특성에 맞는 서비스를 제공하는 것도 ‘가치 기반 1차 의료’의 특징이다. 비만율이 높고 고혈압, 당뇨 환자가 많은 미국 특성상 보스턴의 의원들은 영양사를 고용해 환자의 식단 조절을 각별히 챙기는 경우가 많다. 커스틴 마이징어 하버드대 의대 1차 의료센터 교수는 “환자에게 ‘맥도널드를 그만 드시라’고 할 것이 아니라, 환자가 패스트푸드로 끼니를 때울 수밖에 없는 환경을 개선해 주는 게 중요하다”고 말했다.

보스턴에 있는 1000여 개의 의원은 대부분 닷하우스나 필리스 젠 센터와 유사한 형태로 운영된다. 학계에선 이러한 통합적인 의료 서비스 모델을 ‘가치 기반 1차 의료’라고 부른다. 하버드대 의대 연구에 따르면 가치 기반 1차 의료는 환자의 응급실 방문 확률을 35%, 입원율을 11% 감소시키는 것으로 나타났다.

● 무늬만 남은 의료전달체계 회복해야

베테랑 내과 의사인 정기석 국민건강보험공단 이사장은 지난달 기자간담회에서 “우리나라 의료전달체계는 무늬만 남았지 없는 거나 마찬가지”라고 지적했다. 큰 병원에서 진료를 받던 환자는 병이 호전된 후에도 동네 의원을 가지 않고 다니던 병원에서 계속 진료받기를 원한다는 것이다. 국민보건의료 실태조사에 따르면 2020년 종합병원을 찾은 외래 환자 중 22.3%가 감기, 장염 등 경증 질환자였다.

경증 환자가 대형병원을 채우고 있으면 정작 중증 환자는 의사 만나기가 어려워지는 악순환이 벌어진다. 김윤 서울대 의대 의료관리학과 교수는 “경증·만성질환자들이 동네에서 치료받는 게 낫다고 느끼도록 큰 병원에서 할 수 없는 통합적 건강관리를 제공해야 한다”고 말했다.

이러한 체질 개선을 위해선 장기적으로 의료수가(건강보험으로 지급되는 진료비) 지불 체계를 개혁해야 한다는 목소리가 나온다. 현재 한국은 의사가 수행한 검사나 시술 ‘한 건당’ 돈을 받는 행위별 수가제를 채택하고 있다. 이 제도 아래에선 1차 의료기관이 영양사나 사회복지사를 뽑아 환자에게 건강관리 서비스를 제공하더라도 대가를 지급받기 어렵다.

이와 대조적으로 보스턴에선 1차 의료기관들이 진료비를 ‘환자 1명당’으로 받는다. 우선 관리하는 환자 1명당 일정 금액의 진료비를 받아 환자에게 건강 서비스를 제공하는 데 쓰고, 추후 환자의 건강 상태가 개선되면 인센티브를 추가로 받는다.

※ 이 기사는 정부광고 수수료로 조성된 언론진흥기금의 지원을 받았습니다.