도수치료 본인부담 최대 90%까지 오른다

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광주 동구 전남대학교병원에서 한 시민이 진료 수납을 하고 있다. 2024.6.18 뉴스1

정부가 무분별한 의료쇼핑을 막기 위해 도수치료 등 비급여 진료 항목을 ‘관리급여’로 지정해 가격을 관리하는 방안을 추진한다. 비중증 비급여 진료의 실손의료보험 본인부담금도 대폭 올려 과잉진료와 건강보험 재정 누수도 막겠다는 취지다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회는 9일 오후 서울 중구 한국프레스센터에서 토론회를 열고 비급여 관리 개선방안과 5세대 실손보험 개혁 방안을 발표했다.

가장 눈에 띄는 변화는 의료비 증가의 원인으로 지목돼 온 비급여 항목에 대한 ‘관리급여’ 신설이다. 정부는 의료기관별 진료비 편차가 크고 증가율이 높은 비급여 항목을 추려 ‘관리급여’로 전환할 방침이다. 비급여 진료가 건강보험 ‘관리급여’로 바뀌면 병원마다 제각각이던 진료비에 고정된 가격이 생긴다. 정부는 여기에 90~95%의 높은 본인부담률을 적용해 의료쇼핑을 막겠다는 것이다.

가령 현재 4세대 보험 가입자가 평균 10만 원가량인 비급여 도수치료를 받을 경우, 본인부담금은 3만 원(30%)만 내면 된다. 그러나 도수치료가 관리급여로 등재되면 본인부담금(90%)이 9만 원으로 오르게 된다. 관리급여 항목은 실손보험에서도 같은 본인부담금을 적용한다는 게 정부 방침이다. 이 경우 실손보험에서도 9만 원 중 90%를 본인이 부담해야 돼 총 도수치료 비용 10만 원 중 8만1000원(81%)이 본인 부담이 된다. 본인부담금 95%를 적용하면 약 9만 원을 본인이 내야 한다. 도수치료 외에도 대표적인 과잉진료 항목으로 꼽히는 체외 충격파, 영양주사 등도 관리급여 대상에 포함될 가능성이 크다.

급여 항목과 비급여 항목을 동시에 진료받는 ‘병행진료’도 보장이 제한된다. 현재도 미용성형, 라섹 등 치료적 목적 외 비급여 진료는 병행진료시 급여 보장이 안 되는데, 그 대상을 확대하는 것이다.

이번 개혁안은 무분별한 비급여 시장 확대가 환자의 의료이용 행태를 왜곡하고, 필수의료 인력 유출의 원인이 된다는 판단 때문이다. 보건복지부에 따르면 지난해 3월 1068개 비급여 항목의 진료비는 총 1조8869억 원으로 조사됐다. 이를 바탕으로 연간 비급여 진료비 규모는 22조6425억 원 규모로 추산된다. 2023년 건보 급여 진료비 83조923억 원의 27.2% 수준이다. 건보공단 관계자는 “보고 항목에 포함되지 않은 비급여 항목까지 포함한다면 이 비중은 더 높아질 것”이라고 말했다.

비급여 관리 개선을 위해선 실손보험 개혁도 뒤따라야 한다. 정부는 중증 질환자에 대한 급여를 대폭 보장하고 비중증 환자에 대한 보장을 낮춰 보험료율을 내리는 내용의 5세대 실손보험 개편을 추진할 방침이다.

급여 항목의 경우 일반질환자의 외래 진료비는 현재 건강보험에서 30~60%를 본인이 부담하고, 실손보험을 통해 이 중 20%를 부담하면 실질적으로 6~12%를 부담하게 된다. 하지만 앞으로는 건강보험과 동일한 본인부담률을 적용해 9~36%를 본인 부담하는 방안이 추진된다.

비급여 항목은 중증 질병·상해 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보장성을 차등화한다. 비중증 비급여를 보장하는 특약2의 경우 보장 한도를 현재의 5000만 원에서 1000만 원으로 낮추고, 자기부담률을 30%에서 50%로 올리는 방안이 검토 중이다. 다만 비급여 관리 체계와 효과 등을 검토 해 2026년 6월 이후 출시를 고려 중이다.