질본 “이대목동 신생아 사망, 주사제 투약 준비 과정서 균 오염된 탓”

사진=동아일보DB

이대목동병원 신생아 집단사망을 일으킨 세균 감염은 간호사의 주사제 투약 준비 과정에서 이뤄진 것으로 보인다는 보건당국의 조사결과가 나왔다.

서울지방경찰청 광역수사대 의료사고전담팀은 질병관리본부(질본)로부터 “주사제 준비 단계에서 오염이 발생했을 역학적 개연성이 있다”는 조사 결과를 전달받았다고 4일 밝혔다.

질본은 신생아들의 사망 원인이 ‘시트로박터 프룬디(Citrobacter freundi) 감염에 의한 패혈증’이라는 국립과학수사연구원(국과수)의 부검 결과를 토대로 세균 감염 경로를 조사해왔다.

질본은 사망 전날인 지난해 12월 15일 신생아들에게 오염된 지질영양제(스모프리피드·SMOF lipid)가 투여돼 패혈증을 유발한 것으로 판단했다. 또 지질영양제 오염은 용기(바이알·Vial)에 담긴 약제가 수액세트, ‘쓰리웨이’, 주사기, 필터를 거쳐 신생아들에게 투여되기까지 과정에서 이뤄진 것으로 봤다. 조사 결과에는 지질영양제 자체는 문제가 없었다는 내용도 포함됐다. 경찰이 식품의약품안전처에 별도로 검사를 의뢰한 수액세트에서도 시트로박터 프룬디는 검출되지 않았다.

경찰은 이 같은 결과가 의료진의 과실 혐의를 뒷받침한다고 봤다.

경찰 관계자는 “무균검사 결과 지질영양제와 수액세트, 주사기, 쓰리웨이, 필터 등 관련 도구 일체는 문제가 없는 것으로 나타났다”며 “남는 감염 경로는 사람의 손이 된다”고 말했다. 이어 “손을 제대로 씻고 알코올로 소독했다면 시트로박터 프룬디는 95% 이상 유의미하게 없어진다”며 의료진의 과실 혐의를 시사했다.

또한 경찰은 시트로박터 프룬디에 오염된 지질영양제가 장시간 상온에 노출되면서 균이 증식했을 가능성이 높다고 보고 있다.

경찰에 따르면 당직 간호사 2명은 이날 지질영양제 1병을 개봉해 주사기 7개에 옮겨 담았고 이 중 5개를 상온(24~28도)에서 5~8시간 보관한 뒤 신생아 5명에게 투여했다. 이 가운데 4명이 이튿날 잇달아 숨졌고 시신에선 모두 시트로박터 프룬디가 검출됐다.

이대목동병원 자체지침 등에 따르면 지질영양제는 개봉 즉시 사용하는 게 원칙이고 불가피한 경우 2~8도에서 보관해 세균의 증식을 막아야 한다.

약제를 주사기로 옮겨 담은 당직 간호사 2명은 이미 업무상 과실치사 혐의로 입건된 상태다. 경찰은 주사기를 신생아들에 투여한 다른 간호사 1명도 감염원으로 볼 수 있는지 검토하고 있다.

경찰은 간호사를 지도·감독할 책임이 있는 교수 2명을 업무상 과실치사 혐의로 추가 입건할 예정이다. 경찰 관계자는 “(조수진 교수 등) 교수 3명이 돌아가면서 모든 환자에 대해 정기 회진을 실시해왔고 전공의와 간호사들을 지도 감독할 위치에 있었다”고 언론을 통해 밝혔다.

동아닷컴 디지털뉴스팀 dnews@donga.com