뇌MRI, 계획 대비 1100억 안팎 과다 의료이용 일반 두통·어지럼시 MRI는 본인부담 80% 적용 복합촬영 최대 수가 낮춰 의원 MRI 남용 억제 충치치료 과다이용에 복지부 "충치 예측 잘못" 노인 외래정액제 이용량 증가는 추가 검토키로
뇌·뇌혈관 MRI(자기공명영상법) 촬영이 건강보험 보장성 강화대책(문재인케어) 이후 예상보다 1100억원가량 초과한 것으로 나타나 정부가 내년 3월부터 경증 환자의 본인부담률을 30~60%에서 80%로 올리기로 했다.
이외에 12세 이하 어린이 충치치료와 노인 외래 진료비에서도 과다 이용이 발생했으나 정부는 당초 4조5000억원을 예상했던 문재인케어의 실제 집행 재정은 3조8000억~4조원 수준으로 적정 관리 중이라고 설명했다.
보건복지부는 23일 2019년 제25차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열어 이런 내용의 건강보험 보장성 강화 추진과제 재정 모니터링 현황 등을 보고했다.
이 가운데 실제 집행 규모를 1년 단위로 환산했을 때 추정액은 85~88% 수준인 3조8000억~4조원 수준으로 과도한 의료이용이나 재정지출이 발생하지 않고 적정 수준에서 관리되고 있는 중이라고 복지부는 설명했다.
다만 주요 과제 가운데 뇌·뇌혈관 MRI, 만 12세 이하 광중합형 복합레진 충전치료(충치치료), 노인 외래진료비 개선 등 3개 과제는 계획 대비 집행률이 각각 166∼171%, 197∼213%, 169∼174%로 의료 이용 증가 경향을 보였다.
이에 복지부는 계획 대비 50%를 초과해 지출이 증가한 과제들에 대한 개선 대책을 건정심에 보고했다.
우선 뇌·뇌혈관 MRI는 두통·어지럼 등 경증 증상에서의 불필요한 검사를 줄이고 필수 수요 중심으로 검사를 적정화하기로 했다.
하지만 내년 3월1일부터는 신경학적 검사상 이상 증상이 나타나거나 뇌압 상승 소견이 동반되는 등 뇌 질환이 강력하게 의심되는 경우가 아닌 일반적인 두통·어지럼만으로 MRI 검사를 받으려면 환자가 80%를 부담해야 한다.
여기에 의료기관에서 MRI를 포함한 복합촬영을 남용하지 않도록 복합촬영 수가는 기존 최대 300%에서 200%로 낮추기로 했다. 복합촬영은 뇌 외의 뇌혈관, 경부혈관 등을 다양한 방법으로 동시에 검사하는 방법으로 주로 중증 질환에서 필요하다.
뇌·뇌혈관 MRI 촬영이 늘어난 데 대해 복지부 관계자는 “급여화 이후 빈도 증가 및 대기 수요를 고려하지 않아 필요 수요가 과소 추계된 것과 두통·어지럼 등 경증 증상의 MRI 촬영이 과도하게 증가된 것이 복합적으로 작용했다”고 분석했다.
실제 두통·어지럼의 경우 대형병원보다 동네 병·의원에서의 진료비 증가율이 4∼10배 높게 나타나는 등 중소형 의료기관을 중심으로 두통·어지럼 등 경증 증상에 대한 MRI 검사가 과도하게 증가했다.
이번 보험 기준 개선으로 환자 본인 부담은 지금보다 2배가량 늘어날 전망이다. 뇌 질환이 의심되는 두통으로 MRI 검사를 받은 55세 K씨는 문재인케어 이전엔 비급여 검사비용 66만원을 전액 본인이 부담해야 했으나 현재는 뇌(일반) MRI 금액(27만5388원)의 본인부담률 40%를 적용해 11만100원만 부담한다. 그러나 내년 3월 이후부턴 본인부담률 80%인 22만300원을 내야 한다.
여기에 분기별로 지나치게 검사 건수가 많은 의료기관은 선별·집중 모니터링해 해당 의료기관에 모니터링 결과 통보와 함께 주의 조치하고 2020년부터 MRI 검사에 대한 심사를 강화해 청구 경향 이상 기관은 정밀심사 및 현장점검도 추진한다.
복지부 관계자는 “두통·어지럼 등 경증 증상만으로는 뇌 질환 판정을 위한 MRI 검사 필요성이 의학적으로 높지 않다”며 “담당 의료진과 충분히 상의 후 동반 증상이나 다른 검사결과 등을 종합적으로 판단해 MRI 검사를 이용해 달라”고 부탁했다.
재정 추계 대비 연간 환산 추정액이 가장 많이 초과한 과제는 12세 이하 광중합형 복합레진 충전치료다. 정부는 건강보험 보장성 확대로 542억원이 추가 소요될 것으로 예상했으나 실제론 1070억~1160억원으로 2배가량 과다 지출됐다.
이에 대해 복지부 예비급여과 손영래 과장은 “충치가 없으면 처치가 이뤄지지 않아 과다 이용으로는 보기 어렵다”면서 “예전에 조사했던 자료로 충치 개수를 예측했는데 이때 잘못 예측했다”고 설명했다.
실제 보험적용 후 1인당 광중합형복합레진 평균 치료치아 개수가 2.4개로 기존 아말감 등 다른 치과재료 분야의 급여개수와 유사한 점을 볼 때 과다 이용보다는 기존 급여의 대체 효과, 대기 수요 등 필요 수요가 그대로 의료이용으로 이어졌다는 게 복지부 판단이다.
이와 별도로 일부 불합리한 청구행태에 대해서는 요양급여 기준을 개선하여 내년도에 시행할 예정이다.
1056억원을 예상했던 노인 외래진료비 개선 항목에서 169~174% 수준인 1790억~1840억원이 환산된 데 대해선 적용 대상, 지원방식 등을 종합적으로 고려하고 현장 의견을 수렴해 개선 방안을 검토할 예정이다.
노인 외래정액제는 의원급 외래 진료를 받을 때 총진료비가 일정 수준 이하인 경우 정액만 부담하는 제도다. 현재는 65세 이상 환자에 대해 의원급 외래 진료시 진료비가 1만5000원 이하일 때는 1500원만 부담하고 1만5000~2만원일 때는 10%만 부담하는 등으로 의료비 부담을 줄이고 있다.
복지부는 향후에도 지속적으로 보장성 강화 과제에 대한 모니터링을 하고 건정심에 정기적으로 보고하며 급격한 의료이용량 증가 등이 나타나는 경우 심층 분석 및 개선대책 수립 등 관리를 강화할 계획이다.
손영래 과장은 “보장성 강화에 따른 재정 지출 및 의료이용을 정부가 철저히 모니터링하고 있다”며 “전반적으로 당초 계획 대비 적정한 수준에서 재정 지출(의료이용)이 관리되고 있어 과도한 걱정을 할 필요는 없다”고 강조했다.
[세종=뉴시스]