“실제 손해 보장 취지에 어긋나”
서울 서초구 대법원의 모습. 송은석 기자 silverstone@donga.com
실손보험 가입자가 병원에서 ‘지인 할인’ 명목으로 의료비를 할인받았다면 할인 금액은 보험사에 청구할 수 없다는 대법원 판단이 나왔다. 실제로 할인받은 금액까지 실손보험을 통해 지급하면 할인 금액만큼 추가 이익을 얻게 돼 ‘실제 손해 보장’이라는 보험 취지에 어긋난다는 것이다.
24일 법조계에 따르면 대법원 3부(주심 오석준 대법관)는 지난달 31일 삼성화재가 최모 씨를 상대로 낸 채무부존재 확인 소송에서 원고 패소로 판결한 2심을 깨고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다.
삼성화재 실손보험 가입자이던 최 씨는 2016년 1월부터 2021년 3월까지 서울의 한 한방병원에서 11회에 걸쳐 입원 치료를 받고 보험금을 청구했다. 계약에는 ‘국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 수술비 등 전액을 보상한다’는 특별약관이 포함돼 있었다.
하급심 판결은 엇갈렸다. 1심은 “특약 보험금은 할인 전 의료비가 아닌 실제 부담한 의료비를 기준으로 산정해야 한다”며 지인 할인금을 줄 필요가 없다고 판단했다. 반면 2심은 특약의 ‘피보험자가 부담하는’이란 표현이 모호해 가입자에게 유리하게 해석해야 한다며 최 씨의 손을 들어줬다.
대법원은 “이 약관 조항은 피보험자가 실제 부담하는 비급여 진료비용을 담보한다고 보는 것이 타당하다”며 2심을 뒤집었다. 그러면서 “원심과 같이 해석할 경우 실손보험을 통해 지급한 치료비를 보전받는 것 외에 할인받은 추가 이익을 얻게 돼 실손을 보장하는 보험제도 취지에 맞지 않는다”며 파기환송 이유를 밝혔다.
김자현 기자 zion37@donga.com