툭하면 비급여 주사… ‘실손보험금 청구’ 76%가 동네의원

“영양제 주사 놓고 해열제로 청구”
1차 병원 보험금 2년새 2.6배 늘어
보험사, 과잉 진료에 지급액 11%↑
“비급여 진료 가이드라인 제정을”

40대 직장인 A 씨는 피로 해소를 위해 수액을 맞으려고 한 의원을 찾았다. 해당 병원은 실손보험이 있는지 물은 뒤 약관상 보장되지 않는 영양제 주사를 놓고는 비급여 해열진통제로 표기해 보험사에 청구했다. 올해 해당 병원이 A 씨가 가입한 손해보험사에 신청한 비급여 주사제 월평균 청구액은 2021년 대비 7배로 급등했다.

서울 강서구에 사는 50대 B 씨는 한 한방병원에서 줄기세포 무릎주사 비용으로만 1450만 원을 결제했다. 그 대가로 1년 치 침 치료와 퇴원 한방첩약 3개월 치를 약속받았다. 무릎주사 비용은 B 씨가 가입한 손보사에 실손 청구됐다.

도수치료, 비급여 주사제 같은 비급여 항목의 지급액이 늘면서 실손보험 손해율이 악화되고 있다. 최근 들어 과잉진료 우려가 큰 1, 2차 병원의 실손보험금 지급액도 증가 추세다. 비급여 항목에 대한 관리를 강화해 실손보험의 누수를 막아야 한다는 지적이 나온다.

● 과잉진료에 실손 손해율 130% 육박

17일 손해보험업계에 따르면 올해 1분기(1∼3월) 삼성화재, 현대해상, KB손해보험, DB손해보험, 메리츠화재 등 5개 대형 손해보험사의 실손보험 위험손해율은 128.0%로 전년 동기(126.3%)보다 1.7%포인트 상승했다. 지난해 전체 손해율(122.6%)과 비교하면 5.4%포인트 올랐다. 손해율이 100%를 넘으면 보험사가 적자를 보는데 보험료 인상 요인으로 작용한다.

실손보험 손해율 상승의 주요 원인으로는 도수치료, 비급여 주사제 등 비급여 항목의 과잉 진료가 꼽힌다. 실손보험은 환자가 부담한 의료비(급여 본인부담금+비급여)의 일정 금액을 보상하는 상품이다. 비급여 항목은 병원이 자체적으로 금액을 정해 병원마다 의료비에 차이가 있다. 지난해 상급종합병원의 도수치료 진료비 최고 금액은 19만1000원이었던 반면 의원급 기관은 60만 원에 달했다.

실제로 올해 1∼5월 5개 손보사의 실손보험금 지급액은 3조8443억 원으로 전년 동기(3조4580억 원)보다 11.2% 늘었다. 특히 비급여 지급액이 11.3% 증가했는데 지난해 2.0% 늘었던 것을 고려하면 증가세가 두드러진다.

● 의원급에서 비급여 주사 보험금 76% 청구

최근에는 1, 2차 병원을 중심으로 실손보험금 지급액이 증가세를 보이고 있다. 지난달 동네 의원 등 1차 병원의 실손보험금 지급액은 2월(2476억6100만 원)보다 6.4% 늘어난 2634억1900만 원으로 집계됐다. 같은 기간 2차 병원의 지급보험금 역시 6.0% 증가했다.

특히 1차 병원은 지급보험금 중 비급여 항목의 비중이 크고 상승 속도도 빠르다. 올해 1분기 비급여 주사제에 지급된 보험금 중 1차 병원의 비중은 76.3%에 달한다. 1차 병원에서 받아간 보험금 규모는 2년 새 2.6배로 불어났다.

반면 상급종합병원인 3차 병원의 실손보험금 지급액은 2월 1279억1900만 원에서 지난달 1012억2900만 원으로 20.9% 감소했다. 손보업계 관계자는 “의료 파업으로 필수 의료 수요가 있는 3차 병원의 지급보험금이 줄어든 것보다 1, 2차 병원의 비급여 치료 증가가 더 두드러지면서 전체 손해율이 치솟고 있다”며 “손해율의 질이 나빠지고 있는 셈”이라고 설명했다.

김경선 보험연구원 연구위원은 “의료 정보, 가격 등 정보 비대칭을 해소하고 문제 비급여 항목의 경우 진료 적정성 가이드라인을 만들어 과잉 진료를 방지해야 한다”며 “자기 부담을 높이는 방향으로 상품 구조를 개편해 비급여 항목 소비가 쉬워지는 분위기도 개선해야 한다”고 지적했다.