대법 “‘지인 할인’ 받은 의료비, 실손 청구 못해”

“실제 손해 보장 취지에 어긋나”

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서울 서초구 대법원의 모습. 송은석 기자 silverstone@donga.com

실손보험 가입자가 병원에서 ‘지인 할인’ 명목으로 의료비를 할인받았다면 할인 금액은 보험사에 청구할 수 없다는 대법원 판단이 나왔다. 실제로 할인받은 금액까지 실손보험을 통해 지급하면 할인 금액만큼 추가 이익을 얻게 돼 ‘실제 손해 보장’이라는 보험 취지에 어긋난다는 것이다.

24일 법조계에 따르면 대법원 3부(주심 오석준 대법관)는 지난달 31일 삼성화재가 최모 씨를 상대로 낸 채무부존재 확인 소송에서 원고 패소로 판결한 2심을 깨고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다.

삼성화재 실손보험 가입자이던 최 씨는 2016년 1월부터 2021년 3월까지 서울의 한 한방병원에서 11회에 걸쳐 입원 치료를 받고 보험금을 청구했다. 계약에는 ‘국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 수술비 등 전액을 보상한다’는 특별약관이 포함돼 있었다.

문제는 최 씨가 병원비 중 1895만 원을 ‘지인 할인’ 받았다는 점이었다. 보험사는 지인 할인금은 실제 지출 금액이 아닌 만큼 특약보상 대상이 아니라고 보고 지불 책임이 없다는 취지의 소송을 냈다.

하급심 판결은 엇갈렸다. 1심은 “특약 보험금은 할인 전 의료비가 아닌 실제 부담한 의료비를 기준으로 산정해야 한다”며 지인 할인금을 줄 필요가 없다고 판단했다. 반면 2심은 특약의 ‘피보험자가 부담하는’이란 표현이 모호해 가입자에게 유리하게 해석해야 한다며 최 씨의 손을 들어줬다.

대법원은 “이 약관 조항은 피보험자가 실제 부담하는 비급여 진료비용을 담보한다고 보는 것이 타당하다”며 2심을 뒤집었다. 그러면서 “원심과 같이 해석할 경우 실손보험을 통해 지급한 치료비를 보전받는 것 외에 할인받은 추가 이익을 얻게 돼 실손을 보장하는 보험제도 취지에 맞지 않는다”며 파기환송 이유를 밝혔다.